¿Qué causa un dolor persistente que no mejora con el tiempo?
Giovana Femat Roldán 14 de septiembre de 2024 Padecimientos
La neuropatía, también conocida como neuropatía periférica, es una enfermedad que afecta a los nervios fuera del cerebro y la médula espinal.
Las causas de dolor persistente en la neuropatía sensitiva de fibras finas pueden presentarse en el paciente con:
- Diabetes mellitus
- Hanseníasis
- Infección por VIH
- Sarcoidosis
- Amiloidosis
- Mal de Tangier
- Enfermedad de Fabry.
Las enfermedades que acostumbran a provocar la alteración sensitiva y autonómica son:
- Diabetes mellitus
- Amiloidosis
- Síndrome paraneoplásico
- Síndrome de Sjögren
- Porfiria
- Infección por VIH
- Inflamatorias desmielinizantes.
Otras causas de la neuropatía
- Causas tóxicas o infecciosas:
TGO, TGP, GGT, orina de 24 horas y muestras de uñas y cabellos para el análisis
- Deficiencia nutricional: vitaminas
- Enfermedad de Lyme: serología para Hepatitis, VIH, HTLV
- Gamapatía monoclonal de cadenas leves: inmunoelectroforesis de proteínas, crioglobulina
- Masas mediastinales o síndrome intersticial: Rx de tórax;
- Porfiria aguda intermitente: ácido δ-aminolevulínico y porfobilinogenio
- Sospecha de lupus, de síndrome de GougerotSjögren o de enfermedad de Wegener: anticuerpos antinucleares
- Enfermedad celiaca: anticuerpos específicos
- Síndrome paraneoplásico: anticuerpos anti-Hu, antiRi, anti-anfifisina y anti-VPS
- Neuropatías motoras con bloqueo de conducción: anticuerpos del tipo anti-GM1 del tipo IgM
Manifestaciones de la neuropatía
Las manifestaciones motoras frecuentes son:
- Espasmos musculares
- Clono
- Fasciculaciones
- Amiotrofias
- Pérdida de la destreza y de la fuerza muscular.
Las manifestaciones sensitivas negativas son:
- La hipoalgesia
- La hipoestesia
Las manifestaciones sensitivas positivas son:
- Parestesia
- Disestesia
- Hiperpatia
- Hiperalgesia
- Alodinia
Además de las sensaciones de picada, hormigueo o zumbido.
Las neuropatías con disfunción de fibras gruesas (motora o sensitiva), con pérdida de la propriocepción, de la sensibilidad vibratoria o del toque leve, relacionadas con la desmielinización, provocan debilidad muscular con o sin ataxia y manifestaciones sensitivas positivas como el hormigueo.
¿Cómo podemos diagnosticar?
La historia clínica y el examen físico son fundamentales para el diagnóstico. El diagnóstico diferencial de las neuropatías es importante y evita la solicitud de exámenes complementarios sin necesidad. Los antecedentes personales, los tratamientos previos y actuales y la historia social son importantes.
Es importante investigar las deformaciones articulares y los desvíos de columna, además de hipertrofias de raíces lumbosacrales. Las úlceras plantares son características de neuropatías carenciales, alcohólicas o diabéticas; la presencia de púrpuras o necrosis de los dedos nos indica vasculitis; y despigmentación, sarcoidosis o hanseníasis.
El diagnóstico debe estar basado:
- En la historia clínica
- En el examen físico
- En los cuestionarios específicos
- Los test laboratoriales que utilizan instrumentos cuantitativos
- La medida de las respuestas objetivas, además del test sensitivo-cuantitativo.
Estudio electrofisiológico
La electroneuromiografía (ENMG), permite
- Definir el local de la lesión (troncular, radicular, plexular o del cuerpo de la neurona sensitiva o motora)
- Determinar el mecanismo de la lesión (axonal o desmielinizante)
- Orientar el diagnóstico etiológico
- Establecer el pronóstico.
Examen de Líquido cefalorraquídeo
Hay un aumento de proteínas en los pacientes con polirradiculoneuropatías, neuropatías paraneoplásicas o diabetes mellitus. Es común que exista linfocitosis en el linfoma, en la infección por VIH o en la enfermedad de Lyme. La presencia de células anormales y de anticuerpos antineuronal nos indica un origen neoplásico para la neuropatía.
Tomografía por Emisión de Positrones
Se puede detectar el carcinoma pulmonar, linfoma u otra enfermedad sistémica. Los exámenes de biología molecular deben ser solicitados con criterios clínicos y electrofisiológicos precisos. En las neuropatías en el curso de la amiloidosis, es posible hacer la biopsia de la grasa o del músculo.
Abordaje terapéutico de la neuropatía en una clínica del dolor
El tratamiento del dolor debe ser multimodal, incluyendo técnicas farmacológicas y no farmacológicas. Sin embargo, las recomendaciones terapéuticas, deben estar basadas en evidencias clínicas y fundamentadas por estudios clínicos controlados.
La administración de medicamentos siempre debe iniciarse por la vía oral, con el cuidado de no asociar fármacos con el mismo mecanismo de acción. La elección del agente debe estar fundamentada en las características farmacocinéticas y farmacodinámicas, teniendo en cuenta:
- La experiencia clínica
- Los riesgos de los efectos colaterales
- La dependencia física
- El abuso o el riesgo relacionado a una dosis excesiva.
Anestésicos Locales:
La infusión de lidocaína por vía venosa está indicada para el alivio del dolor neuropático de diferentes causas con efecto adecuado
Fármacos de segunda línea:
El tramadol y los opioides son eficaces en pacientes con tipos diferentes de dolor neuropático. En cuanto a la seguridad de larga duración referente a las medicaciones de primera línea, se recomiendan para los pacientes que no obtienen alivio con ellas. Sin embargo, esas medicaciones están recomendadas como tratamientos de primera línea para los pacientes con dolor neuropático agudo, dolor neuropático proveniente de cáncer y exacerbaciones episódicas de dolor neuropático intenso.
