Entumecimiento en las extremidades: ¿cuándo es urgente?

El entumecimiento en las extremidades puede ser un indicio de neuropatía periférica la cual puede progresar de las alteraciones sensoriales a debilidad de las extremidades con pérdida de deambulación.

Neuropatía de fibra pequeña

La neuropatía sensitiva de fibras finas o pequeñas puede ocurrir en el paciente con diabetes mellitus, hanseniasis, infección por VIH, sarcoidosis, amiloidosis, y enfermedad de Fabry. Las enfermedades que acostumbran a provocar la alteración sensitiva y autonómica son:

• Diabetes mellitus
• Amiloidosis
• Síndrome paraneoplásico
• Síndrome de Sjögren
• Porfiria
• Infección por VIH
• Inflamatorias desmielinizantes. 

Polineuropatía de fibra gruesa

Las polineuropatías de fibras gruesas ocurren en las enfermedades desmielinizantes asociadas a la IgM monoclonal, con una actividad anti glicoproteína asociada a la mielina, en las polirradiculoneuropatías inflamatorias crónicas (síndrome de Guillain-Barré), y en las gangliopatías (secundarias al síndrome paraneoplásico, Gougerot-Sjögren o a la intoxicación medicamentosa). La reducción de peso sugiere:

• Enfermedades metabólicas (diabetes mellitus)
• Inmunológicas (vasculitis)
• Neoplásicas (linfoma).

El alcoholismo está asociado a la neuropatía por deficiencia nutricional. Dependiendo del trabajo, puede haber una asociación de la neuropatía con la intoxicación por plomo, arsénico, talio, organofosforados, tricloroetileno, hexacarbonos. Otros agentes enumerados a continuación también deben ser investigados en cuanto al uso de medicamentos en la historia clínica, porque también son neurotóxicos 

Tipo de fibras involucradas

Es importante verificar el tipo de fibra nerviosa que está involucrada. Las neuropatías periféricas pueden ser sensitivas, motoras o autonómicas. En el caso de la neuropatía, es imprescindible identificar si la enfermedad es del axón, de la mielina o de la neurona. 

Las manifestaciones motoras frecuentes son:

• Espasmos musculares
• Clono
• Fasciculaciones
• Amiotrofias
• Pérdida de la destreza y de la fuerza muscular.

Las manifestaciones sensitivas negativas son:

• La hipoalgesia
• La hipoestesia

Las manifestaciones sensitivas positivas son:

• Parestesia
• Disestesia
• Hiperpatia
• Hiperalgesia
• Alodinia, además de las sensaciones de picada, hormigueo o zumbido. 

Las neuropatías con disfunción de fibras gruesas (motora o sensitiva), con pérdida de la propriocepción, de la sensibilidad vibratoria o del toque leve, relacionadas con la desmielinización, provocan debilidad muscular con o sin ataxia y manifestaciones sensitivas positivas como el hormigueo.

Las manifestaciones sensitivas positivas o negativas a menudo indican el compromiso de las fibras finas del tipo Aδ y C. Las manifestaciones sensitivas positivas, sin embargo, pueden sugerir neuropatía adquirida, porque las neuropatías hereditarias tienden a presentar más alteraciones físicas que síntomas.

La identificación de involucración de la fibra sensitiva en la mayoría de las veces, excluye enfermedades de la neurona motora, de la unión neuromuscular y del músculo. Las neuropatías desmielinizantes inflamatorias pueden provocar debilidad muscular, lo que disimula las manifestaciones sensitivas.

Es común en el examen neurológico, encontrar hipo o arreflexia simétrica en la polineuropatía o asimétrica en la mononeuropatía. No obstante, en la forma motora del síndrome de Guillain-Barré o en la forma espinal de la Charcot-Marie Tooth, los reflejos osteotendinosos pueden ser normales. 

Manifestaciones clínicas

Las principales manifestaciones de la neuropatía de fibras finas son la sensación de quemadura en los pies y la alteración de la sensibilidad térmica y dolorosa. La sensibilidad epicrítica y proprioceptiva es normal, como también los reflejos osteomusculares. En la neuropatía sensitiva asociada al compromiso del sistema nervioso neurovegetativo, pueden ocurrir las siguientes alteraciones

• Neuropatía pupilar, con pérdida de la adaptación de la pupila a la luz;

• Cardiovascular, con taquicardia, intolerancia al ejercicio, hipotensión ortostática e isquemia silenciosa del miocardio;

• Sudomotora, con anidrosis, intolerancia al calor y piel seca; 

• Gastrointestinal, con dismotilidad esofágica, gastroparesia, diarrea, constipación e incontinencia fecal; 

• Genitourinaria, con disfunción eréctil, eyaculación retrógrada y una vejiga neurogénica. En la neuropatía con el compromiso de las fibras gruesas, puede haber arreflexia generalizada, ataxia con inestabilidad del paciente al caminar y posición ortostática y temblor en las extremidades. 

Pueden existir otras manifestaciones como, por ejemplo:

• El síndrome de las piernas inquietas, en la neuropatía en pacientes sometidos a la diálisis
• El temblor en las extremidades es común en las neuropatías hereditarias del tipo Charcot Marie-Tooth
• En las neuropatías desmielinizantes asociadas al anticuerpo monoclonal

Diagnóstico

La electroneuromiografía (ENMG), permite definir el local de la lesión (troncular, radicular, plexular o del cuerpo de la neurona sensitiva o motora), determinar el mecanismo de la lesión (axonal o desmielinizante), orientar el diagnóstico etiológico y establecer el pronóstico

En presencia de retardo o de bloqueo de conducción motora en áreas de estrechamiento anatómico con espacios de hipersensibilidad a la presión en el examen físico, se sospecha de neuropatía hereditaria. Los bloqueos de velocidad de conducción también indican neuropatía desmielinizante, comunes en la polirradiculoneuropatía aguda y crónica y en las neuropatías motoras.