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El dolor es considerado actualmente una enfermedad y no un síntoma (Organización Mundial de la Salud, 2010), una condición de heterogénea causalidad y presentación. 

Para diagnosticar el dolor neuropático implica tres aspectos: la historia del paciente, el examen físico del paciente y el seguimiento de las pruebas de confirmación. Unos de estos aspectos relevantes es la valoración de los signos sensoriales, en donde el paciente describe la sensación después de aplicar un estímulo preciso y reproducible:

• Tacto
• Pinchazo
• Presión
• Frío
• Calor
• Vibración

Sus respuestas se clasifican como normales, disminuidas o aumentadas, de acuerdo con la evaluación de una pérdida (signos sensoriales negativos) o una ganancia (signos sensoriales positivos) de la función somato sensorial. 

En la práctica habitual, una historia con sospecha de dolor neuropático y test con signos confirmatorios de la alteración somato sensorial (compatible con las características del dolor neuropático) configuran un caso probable de dolor neuropático. El nivel «probable» suele ser suficiente para iniciar el tratamiento de acuerdo con las pautas de dolor neuropático. El nivel «definido», mediante pruebas de confirmación compatibles con la ubicación y la naturaleza de la lesión o enfermedad, es útil en contextos especializados y cuando un tratamiento causal de la lesión o enfermedad subyacente es una opción.

Dolor neuropático y su evaluación

El dolor neuropático es un tipo de dolor crónico causado por daño o disfunción del sistema nervioso. A diferencia del dolor nociceptivo (que se origina por lesión tisular), el dolor neuropático se debe a problemas en la forma en que el sistema nervioso procesa la información sensorial. 

El examen clínico cuidadoso es fundamental en la evaluación del dolor neuropático. Las características de presentación incluyen:

El dolor neuropático puede ser intermitente/paroxístico o constante, espontáneo (es decir, ocurre sin estimulación aparente) o provocado.

Las descripciones típicas para describir las sensaciones dolorosas y desagradables (disestesias) o alteradas (parestesias) incluyen:

• Disparos, como una descarga eléctrica
• Ardor
• Hormigueo
• Apretado
• Entumecido
• Picor
• Picazón
• Una sensación de agujas.

Otros síntomas que se manifiestan entre un 15-50 % incluyen:

• Alodinia:

Dolor causado por un estímulo que normalmente no provoca dolor como la brisa, el contacto de la piel con la ropa, el cambio de temperatura

• Hiperalgesia:

Una respuesta aumentada a un estímulo que normalmente es doloroso

• Anestesia dolorosa:

Dolor sentido en un área o región anestésica

• Ganancia o pérdida sensorial

Se denominan de acuerdo el estímulo físico que los origine: calor, frío, presión, por ejemplo, alodinia al frío o calor o mecánica.

Existen varias herramientas de tamización estandarizadas para ayudar a la identificación y clasificación del dolor neuropático, basadas en la cualificación del dolor informada por el paciente. La precisión diagnóstica es variable dentro y entre las poblaciones de pacientes, sin embargo, son apropiadas para aumentar la identificación de pacientes por la sensibilidad generalmente más alta (frente a la especificidad).

Manejo Terapéutico del Dolor

 Analgésicos de primera línea: opciones para monoterapia de primera línea (excepto en neuralgia del trigémino):

• Antidepresivos tricíclicos (dosis baja de amitriptilina 25 mg u otros antidepresivos tricíclicos como la imipramina).

Los pacientes deben evaluarse entre dos y cuatro semanas después de iniciar el tratamiento para determinar la respuesta:

• Si la respuesta es buena, se debe mantener el tratamiento y si se mantiene la respuesta durante tres meses, se puede intentar una titulación más lenta. Si los síntomas regresan, el tratamiento debe ser titulado de nuevo a una dosis efectiva.

Dolor neuropático localizado

El dolor neuropático localizado es una forma de dolor neuropático periférico. Los tratamientos tópicos, base del manejo del dolor neuropático localizado, son especialmente útiles para reducir el consumo de fármacos orales por bajo cumplimiento, poca tolerancia o polifarmacia. Del mismo modo se han asociado con una eficacia satisfactoria, mejor cumplimiento y menos efectos secundarios sistémicos e interacciones medicamentosas. La aplicación de agentes tópicos ha demostrado buenos resultados en dolor neuropático periférico, seguridad, tolerancia y eficacia continua durante todo el tratamiento a largo plazo.

Las modalidades tópicas también se pueden usar en combinación con otros medicamentos y analgésicos con interacciones farmacológicas limitadas.

El manejo del dolor neuropático localizado se basa en la terapia tópica iniciando por los parches de lidocaína al 5 %, siendo la primera línea para su manejo, como otras opciones de tratamiento, sobre todo para en el manejo del dolor neuropático localizado refractario se recomienda el uso de toxina botulínica y el tratamiento combinado descrito anteriormente, si no hay respuesta al tratamiento tópico.

Manejo no farmacológico

Los tratamientos complementarios como psicoterapia (particularmente la terapia cognitivo-conductual) y fisioterapia-medios físicos para el dolor deben administrarse como parte de un enfoque multidisciplinario. Los tratamientos intervencionistas se consideran para pacientes con dolor neuropático refractario, que no han respondido adecuadamente a los tratamientos farmacológicos estándares usados solos o en combinación con tratamientos no farmacológicos.