Uso de la Escala CPOT en unidades de cuidados intensivos

En ausencia de una adecuada comunicación verbal, para la valoración del dolor en estos casos, se recomienda utilizar las respuestas fisiológicas y de comportamiento del paciente. Sin embargo, en la bibliografía revisada, sólo se han encontrado dos instrumentos que han sido validados para su utilización en la valoración del dolor del paciente adulto, que se encuentra en situación crítica, y que tiene alteración de la comunicación verbal o cognitiva.

Estas escalas son: la Behavioral Pain Scale (BPS) y Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT), las cuales han sido validadas a través de diferentes trabajos de investigación, en los que se analizaba la capacidad que tenían estos instrumentos de discriminar el dolor cuando a los pacientes se les realizaban procedimientos dolorosos (nociceptivos) y cuando a éstos no se les realizaban los citados procedimientos.

La escala CPOT fue desarrollada a partir de diferentes trabajos de investigación realizados por Gélinas et al. En un primer estudio, revisaron 52 historias clínicas de pacientes de UCI, donde se analizaron las notas que médicos y enfermeras realizaban sobre la valoración del dolor; en un segundo estudio, a través de nueve grupos focales entrevistaron a 48 enfermeras y 12 médicos de UCI para conocer qué indicadores utilizan ellos para valorar el dolor en pacientes adultos intubados, conscientes o inconscientes. El instrumento definitivo, CPOT, lo desarrolló y validó Gélinas, en francés, en su estudio de tesis doctoral y posteriormente fue validado también en inglés

El CPOT se basa en la observación de cuatro indicadores clave :

• Expresión facial:

Se observa si hay signos de incomodidad en el rostro, como fruncir el ceño o apretar los ojos.

• Movimientos corporales:

Se evalúa la presencia de movimientos de tensión, como flexión de las extremidades o gestos involuntarios.

• Ventilación (si está intubado):

Se observa si hay cambios en los patrones de respiración o si hay aumento en la frecuencia respiratoria.

• Comportamiento de la conducta:

Se evalúa si hay signos de agitación, como la inquietud o el intento de quitarse los tubos o las conexiones.

Cada uno de estos indicadores se puntúa entre 0 y 2, y el puntaje total es la suma de las observaciones. El puntaje máximo es 8, y generalmente, cuanto mayor es el puntaje, mayor es la intensidad del dolor.

Esta escala ayuda a los profesionales de la salud a manejar el dolor en pacientes críticos, mejorando su comodidad y tratamiento.

Casos en los que se aplica la escala CPOT

• Pacientes en estado crítico

Personas internadas en UCI que no pueden reportar su dolor debido a sedación, ventilación mecánica o deterioro neurológico.

• Pacientes con alteraciones del estado de conciencia

Aquellos con traumatismo craneoencefálico severo, accidentes cerebrovasculares extensos, encefalopatías o enfermedades neurodegenerativas en estadios avanzados.

• Pacientes con delirium o agitación

Individuos que presentan estados de confusión o delirio, lo que les impide expresar verbalmente la presencia de dolor.

• Pacientes postquirúrgicos o en recuperación de procedimientos invasivos

Evaluación del dolor en pacientes que han sido sometidos a cirugías mayores, como cirugías cardíacas, neurocirugías o procedimientos ortopédicos complejos.

• Personas con enfermedades neuromusculares avanzadas

Pacientes con patologías como ELA (esclerosis lateral amiotrófica) o distrofias musculares que tienen dificultades para comunicarse.

• Pacientes en estado terminal o paliativo

Evaluación del dolor en personas con enfermedades terminales que no pueden expresarse verbalmente debido a su deterioro general.

¿Qué es el dolor?

El dolor es definido como «una experiencia subjetiva sensorial y emocional desagradable que se asocia a un daño real o potencial de los tejidos». Esta experiencia subjetiva varía de una persona a otra y comprende diferentes dimensiones: sensitiva, emocional, cognitiva, fisiológica y de comportamiento y a su vez se encuentra influenciada por otros factores como son: la edad, el sexo, las experiencias previas de dolor, las creencias, la cultura, etc. 

El papel de la valoración en una clínica del dolor 

La valoración del dolor constituye un aspecto fundamental de la atención del paciente, al ser el paso previo a la instauración de diferentes intervenciones que permitirán controlar adecuadamente el dolor y favorecer que el paciente esté confortable. Si el dolor no se detecta o no se alivia de forma eficaz, la recuperación del paciente se puede retrasar, ya que puede presentar alteraciones fisiológicas, psicológicas, de comportamiento y tener trastornos en el sueño. Además, el dolor impide al paciente colaborar adecuadamente en cuidados como la movilización o la fisioterapia respiratoria, que puede llevar a complicaciones que alarguen la estancia hospitalaria y aumenten los costes. Mencionar también que son muchas las causas que pueden provocar el dolor.

A esto se añade que los propios profesionales, en ocasiones, pueden infravalorar el dolor del paciente, sobreestimar el efecto que tienen los analgésicos o no poseer los conocimientos suficientes sobre este tema. Por todos estos motivos, la valoración del dolor puede resultar compleja a los profesionales de la salud. De ahí que todos los autores coinciden en que la autoevaluación realizada por el paciente sea la medida más fiable de valorar el dolor. Aunque esta medida se considera la más fiable, no puede ser utilizada en los pacientes que tienen una alteración de la comunicación verbal o cognitiva. Este problema se da con relativa frecuencia en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) debido a los procesos que presentan los pacientes y a que muchos de ellos están sedados y con ventilación mecánica invasiva.

Se requiere de un protocolo de analgesia adecuado para modular el dolor en pacientes en estado crítico.

¿Qué herramientas complementan la escala CPOT?

La escala CPOT suele utilizarse junto con otras herramientas de evaluación del dolor para mejorar la precisión en la detección y manejo del dolor en pacientes críticos no comunicativos. Algunas herramientas complementarias incluyen:

1. Escala de Coma de Glasgow (GCS)

• Se usa en pacientes con alteración del estado de conciencia para evaluar su nivel de respuesta ocular, verbal y motora.
• Permite determinar si el paciente tiene capacidad de comunicación suficiente para utilizar una escala de dolor autoinformada.

2. Escalas de dolor autoinformadas

Cuando el paciente recupera la capacidad de comunicación, se prefiere el uso de escalas como:

• Escala Visual Analógica (EVA): El paciente señala la intensidad del dolor en una línea de 10 cm.
• Escala Numérica (EN): Se le pide al paciente que califique su dolor del 0 al 10.
• Escala de Caras de Wong-Baker: Útil en pacientes con dificultades cognitivas leves o moderadas.

3. Behavioral Pain Scale (BPS)

• Similar a la CPOT, pero más específica para pacientes en ventilación mecánica.
• Evalúa expresión facial, movimientos de los brazos y adaptación al ventilador.
• Se recomienda su uso combinado con CPOT para validar hallazgos.

4. Escala Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)

• Evalúa el nivel de sedación o agitación del paciente.
• Es útil para determinar si el paciente puede responder a órdenes o si es necesario aplicar escalas observacionales como CPOT.

5. Escala de Confusión de Delirium en UCI (CAM-ICU)

• Detecta la presencia de delirium en pacientes críticos.
• El delirium puede afectar la interpretación del dolor, por lo que se recomienda su uso junto a CPOT para evitar sobre o infraevaluaciones.

Importancia del uso combinado

El dolor en pacientes críticos es complejo y puede estar influenciado por múltiples factores (sedación, delirium, lesiones neurológicas). Por ello, combinar CPOT con otras herramientas permite:

• Mayor precisión en la detección del dolor.
• Diferenciar el dolor de otras causas de agitación o malestar.
• Mejor ajuste de la analgesia y sedación.
• Optimización de la atención en la UCI, reduciendo complicaciones asociadas al dolor no tratado.

En conclusión, la CPOT es una herramienta fundamental en la evaluación del dolor en pacientes no comunicativos, pero su uso conjunto con otras escalas mejora la calidad del abordaje clínico y la toma de decisiones terapéuticas.